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Dr. H. Elgeti · Dr. J. Graen · Dr. P. Rieder · Dr. habil. R. Höfs · Dr. B. Dietrich · Dr. M. Blach ÜBERÖRTLICHE RADIOLOGEN-GEMEINSCHAFTSPRAXIS AM MARSTALL 14/16 · 30159 HANNOVER |
CT / CT-Punktion | Angiographie (DSA) (PTA), Katheter | Angiographie (DSA) ohne Katheter | Magnetresonanztomographie (MRT) | Nuklearmedizin | Schmerztherapie | Strahlentherapie | Röntgen (Mammographie, Arthrographie, Phlebographie, Sonographie)
Die Indikation wird primär von einem in der Behandlung von Wirbelsäulenleiden bzw. in der Schmerztherapie versierten Neurochirurgen, Orthopäden oder Neurologen gestellt. Der Patient sollte diesseits vorher im Hinblick auf die betreffende Symptomatik neurologisch untersucht worden sein. Falls die Punktion von einem Radiologen durchgeführt wird, muss dieser die Indikation überprüfen. Dabei müssen sowohl die klinische Symptomatik als auch das Ergebnis der bildgebenden Diagnostik berücksichtig werden. Die Injektion der Wirkstoffe sollte prinzipiell in unmittelbarer Nähe zu dem für die klinische Symptomatik verantwortlichen pathologischen Befund vorgenommen werden. Eine aktuelle Schnittbilddiagnostik ist demzufolge zwangsläufig zu fordern. Klinischer und radiologischer Befund sind in unserem Patientenblatt schriftlich zu fixieren. Bei radikulären Schmerzen wird primär eine periradikuläre Therapie, bei pseudoradikulären Schmerzen eine Facettenblockade im betroffenen Segment durchgeführt.
Mögliche Ausnahmen der obigen Regelung:
Die mittels Aufklärungs- bzw. Anamnesebogen bekannt gewordenen Kontraindikationen und sonstige relevante klinische Informationen in Bezug auf die zu applizierenden Kontrastmittel oder Medikamente sind in den Patientenbogen in unserem Ordner bzw. den Kurzbrief zu übertragen. Ggf. soll der Patient dazu näher befragt werden. Der Aufklärungsbogen ist vom durchführenden Arzt gegenzuzeichnen. Dem Patienten muss von Seiten der assistierenden Röntgenassistentin vor jeder Behandlung die Möglichkeit angeboten werden, Fragen zu der Behandlung zu stellen oder den durchführenden Arzt zu sprechen. Sämtliche Kontraindikationen gegen die zu applizierenden Medikamente bzw. Kontrastmittel sind bei der Applikation / Dosierung zu berücksichtigen (z.B. Allergien, Schilddrüsenüberfunktion, Hypertonus, Osteoporose). Näheres zum Gerinnungsstatus: Bei unauffälliger Anamnese ist die Erhebung eines laborchemischen Gerinnungsstatus nicht erforderlich. Bei positiver Anamnese soll auf eine Applikation verzichtet werden und der Patient zur weiteren Abklärung dem überweisenden Arzt wieder zugeführt werden. Die Einnahme von Marcumar stellt eine absolute Kontraindikation dar. Gibt der Patient eine solche Therapie an, muss diese je nach Indikationslage vom behandelnden Kliniker abgesetzt werden. Dabei sollte der mögliche Vorteil der geplanten CT-gesteuerten Therapie gegen mögliche Nachteile einer Unterbrechung der Marcumar-Therapie abgewogen werden. Die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern stellt keine absolute Kontraindikation für eine periradikuläre Therapie im Bereich der LWS dar. Allerdings sollte die Indikation zu einer epiduralen Applikation zurückhaltend gestellt werden und nur bei Erfolglosigkeit lateraler periradikulärer Therapien erfolgen. Vor periradikulärer Therapie an HWS oder BWS soll die Medikation vom überweisenden Arzt abgesetzt werden.
Näheres zum Diabetes Mellitus: Gibt ein Patient an, Diabetiker zu sein, ist diese Tatsache bei der Cortison-Dosierung zu berücksichtigen. Wenn nicht anders vom zuweisenden Arzt angeordnet, gilt folgende Regel: Reduktion des Cortisons auf die Hälfte (1 Amp. Lipotalon bzw. Soludecortin H25). Erfahrungsgemäß wird von diesen Patienten auch weniger Cortison benötigt für den therapeutischen Effekt. Dies gilt in besonderem Maße für insulinpflichtige Diabetiker. Wird auch eine reduzierte Cortison-Gabe nicht vertragen, ist die Dosierung bei den nachfolgenden Infiltrationen weiter zu reduzieren oder die Cortisongabe ist komplett zu unterlassen. In der Nähe des CT-Gerätes ist ein entsprechend bestückter Notfallkoffer bereit zu halten. Für die regelmäßige Überprüfung des Inhaltes dieses Notfallkoffers sind die Röntgenassistentinnen verantwortlich.
Nach Möglichkeit sollte man, um den therapeutischen Effekt der Behandlung differentialdiagnostisch einordnen zu können, die applizierte Medikation auf den für die aktuelle Symptomatik verantwortlichen pathologischen Befund zu konzentrieren, sowie aus Strahlenschutzgründen, nur ein Segment pro Sitzung behandeln. Bei beidseitigen pseudoradikulären Beschwerden ist eine Facettenblockade in einem Segment auf beiden Seiten erforderlich. Bei einseitigen pseudoradikulären Beschwerden können wegen der Vernetzung der Innervation sowie schwieriger Segmentzuordnung einseitig zwei benachbarte Segmente behandelt werden. Bei der periradikulären Therapie soll die Applikation prinzipiell so nah wie möglich an den Ort der Schädigung der betroffenen Nervenwurzel erfolgen. Das heißt, dass eine laterale PRT durchzuführen ist („H2“), wenn eine Nervenwurzel im oder in der Nähe des Foramen intervertebrale vom pathologischen Befund (z. B. bei einem lateralen Bandscheibenvorfall oder einer foraminalen Stenosierung) betroffen ist. Tritt die geschädigte Nervenwurzel nicht im röntgenologisch befallenen Segment, sondern (z. B. bei einem medialen Bandscheibenvorfall) tiefer aus, ist eine epidurale Applikation („H4“) in Höhe des auslösenden Befundes die erfolgsversprechendere Strategie. Dies kann auch der Fall bei bilateralen radikulären Beschwerden der Fall sein. Eine epidurale PRT ist technisch meistens schwieriger als eine laterale PRT und soll prinzipiell nur von erfahrenen Punkteuren durchgeführt werden. Die Indikation dazu soll bei Einnahme von Thrombozytenagregationshemmern zurückhaltend gestellt werden. In diesem Fall ist zunächst mittels lateraler PRT vorzugehen und nur bei Erfolglosigkeit derselben vorsichtig eine epidurale Applikation durchzuführen. Epidurale PRT´s dürfen wegen der Verletzungs- oder Embolisationsgefahr der spinalen arteriellen Zuflüssen nur an der LWS unterhalb von L 3 durchgeführt werden. An HWS und BWS sind sie strikt verboten. Bei der Facetten-Infiltration stellt der Gelenkspalt des Wirbelgelenkes oder der laterale Fazettenteil im unteren Drittel des Foramens der geeignete Applikationsort dar. Sämtliche Verfahren sind mit reduzierter Strahlendosis durchzuführen. Prinzipiell soll die niedrigste Dosisstufe verwendet werden. Nur bei zu schlechter Bildqualität aufgrund von kräftigem Körperbau bzw. Adipositas darf die Einzeldosis pro Schicht gesteigert werden. Die Schichtdicke beträgt generell 5 mm bzw. 3 mm an der HWS. Bei der LWS-Facetteninfiltration kann bei weniger geübten Punkteuren mit 10 mm dicker Schicht ein schnellerer Erfolg und damit auch strahlenhygienisch ein besseres Ergebnis erzielt werden. Sterilität ist oberstes Gebot in der CT-gesteuerten Schmerztherapie. PRTs dürfen nur mit 22 G-Kanülen mit Mandrin und niemals mit offenen Kanülen durchgeführt werden. Das gilt besonders für epidurale Applikationen. Vorher sollten die Hände gründlich gewaschen und desinfiziert werden. Es sind Einmalhandschuhe zu tragen. Die Nadel und die zu applizierenden Medikamente sind steril zu behandeln. Das Kontrastmittel muss sofort verwendet werden. Aus Ersparnisgründen können 8 - 10 Portionen aus einer Ampulle aufgezogen und steril abgelegt werden und nachfolgend innerhalb von 2 Stunden aufgebraucht werden. Reste einer angebrochenen Carbostesin- oder Cortisonampulle sind sofort zu verwerfen. Die Interventionszeit soll möglichst kurz sein. Über einer geöffneten Kanüle soll niemals gesprochen, gehustet oder gar geniest werden.
Besondere Aufmerksamkeit ist dem Pat. während und unmittelbar nach der Applikation zu widmen. Verhält er sich normal, darf der Arzt den Untersuchungsraum verlassen, sollte jedoch in unmittelbarer Nähe bereit bleiben. Die Röntgenassistentin muss zunächst beim Patienten bleiben und ihm beim Absteigen vom Röntgentisch behilflich sein, bis gesichert ist, dass er stabil auf den Beinen steht. Jedoch auch danach (z. B. beim Anziehen) muss der Pat. im Auge behalten werden. Bei geringsten Anzeichen von Nebenwirkungen ( z. B. Schwindel, Kreislaufbeschwerden usw.) muss der Patient sofort wieder hingelegt und der Arzt verständigt werden. Dieser bestimmt individuell die erforderliche Beobachtungszeit auf der Trage. Die Trage soll dazu unmittelbar neben den CT-Tisch gefahren werden, damit der Pat. ohne erneutes Aufstehen herüberrutschen kann. Vor dem Verlassen des CT-Raumes ist jeder Pat. nochmals auf eine mögliche Taubheit und Lähmung im Bein hinzuweisen, ebenso auf das Verbot, am Untersuchungstag Fahrrad oder Auto zu fahren. Der Pat. sollte sich vorsichtig beim Heimgang, besonders auf Treppen verhalten. Eine Begleitperson ist anzustreben. Der Pat. ist nochmals darauf hinzuweisen, dass er wegen der möglicherweise verspätetet einsetzenden Wirkung des Carbostesins frühestens nach 30 min. Wartezeit die Abteilung verlassen darf. Kommt es im Zuge z. B. einer epiduralen Applikation zu einer nicht erwünschten Lähmung beider Beine, muss der Pat. hingelegt und über den vorübergehenden Charakter dieser Erscheinung aufgeklärt und beruhigt werden. In diesem Fall darf er die Abteilung nur verlassen werden, wenn er wieder ohne Schwierigkeiten laufen kann.